Medicina Fetal O termo Medicina Fetal alcançou consagração universal no final dos anos 80 através da literatura médica e pela criação de departamentos de Medicina Fetal em universidades americanas e européias. Medicina fetal representa um conjunto de ações preventivas, diagnosticas e terapêuticas no sentido de proteger, avaliar e assistir a saúde do feto. Assim, o compromisso maior desta especialidade é com a saúde do feto, considerando-o um indivíduo, ou seja um paciente em todos os aspectos do direito de um ser humano e de um cidadão. Para tanto, utiliza recursos clínicos, ultrasonográficos, bioquímicos, dopplerfluxométricos, imunológicos, hematológicos, bacteriológicos, medicamentosos e cirúrgicos. Neste contexto, a Medicina Fetal cuida das causas que comprovadamente colocam em risco a Saúde do feto como: idade materna avançada; antecedentes familiares de doenças hereditárias; consangüinidade; exposição a drogas (medicamentos, fumo, álcool, cocaína, maconha) e a radiações; infecções pré-natais (rubeola, toxoplasmose, citomegalovírus, AIDS, sífilis, varicela); incompatibilidades sanguíneas, particularmente ao fator Rh; doença maternas que acarretam problemas ao feto como hipertensão arterial, diabetes e cardiopatias. Além do estudo das anomalias fetais diagnosticadas ao longo da gravidez, algumas eventualmente são passíveis de tratamento intra útero, durante o período gestacional. Esta abordagem, apesar de envolver a fase pré-concepcional, representa um desafio constante na assistência pré-natal. A precocidade na sua realização representa o princípio básico neste campo no sentido de atender aos interesses dos pais e do médico assistente na tomada de decisões frente ao futuro da gestação. A criação desta nova sub-especialidade interessa primeiramente a aqueles diretamente envolvidos, a gestante e seu filho, e em segundo aos obstetras que podem lançar mão destes meios para desenvolver seu trabalho dentro de uma visão mais moderna da Obstetrícia. É importante lembrar que o processo básico da concepção é controlado geneticamente, sendo dependente dos fatores ambientais para a expressão de suas potencialidades genéticas. As anomalias fetais devem ser entendidas como de natureza plurifatorial sendo os mais importantes as causas cromossômicas , gênicas, ambientais e multifatoriais. Independente da história familiar, pessoal ou reprodutiva, todos os casais apresentam riscos para anomalias fetais. Este risco empírico é chamado de risco populacional, que guarda relação com o tipo de constituição da população e do meio ambiente que os cerca. O objetivo principal da Medicina Fetal é o de identificar casais que tenham riscos elevados para uma determinada condição no período pré-concepcional e pós-concepcional afim de prover informações detalhadas a respeito dos seus riscos e as eventuais medidas preventivas e as possibilidades de diagnóstico pré-natal. No quadro abaixo apresentamos os principais fatores de risco materno-fetais que condicionam aumento de risco para anomalias fetais.. Fatores de risco para anomalias fetais 1. Identificáveis antes da concepção idade materna acima de 35 anos consanguinidade ( qualquer grau de parentesco entre os pais ) história familiar positiva para doenças hereditárias ( Ex: Hemofilia ) história obstétrica pregressa desfavorável ( abortamentos anteriores, óbitos fetais em gestações anteriores, etc.) patologias maternas ( hipertensão arterial, diabetes mellitus, colagenoses, cardiopatias e outras ) 2. Identificáveis durante a gravidez infecção materna ( toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, etc. ) exposição materna a teratogênicos ( drogas, radiações ionizantes, etc. ) oligoâmnio e polidrâmnio no ultrassom de rotina rastreamento bioquímico materno alterado ( teste triplo ) gestante com isoimunização ( incompatibidade sanguínea materno-fetal. retardo de crescimento intra-utero Todas as pacientes que se enquadram dentro de um dos grupos de risco acima citados deve ser encaminhada para aconselhamento genético, onde será submetida à uma avaliação dirigida e verificação da necessidade de exames complementares, os quais serão solicitados de acordo com os antecedentes e informações dadas pela paciente. Os exames complementares são divididos em: procedimentos não invasivos, em que praticamente não existe risco para a paciente, e os invasivos, em que o risco, apesar de ser pequeno, sempre está presente. Como exemplo do primeiro temos a ultrassonografia. O exame é um recurso cada vez mais utilizado em obstetrícia, sendo na atualizade considerado imprescindível na prática. No Brasil, verifica-se uma verdadeira explosão de centros destinados a realização de exames ultrassonográficos, chegando até mesmo a serem realizados atualmente nos consultórios. As principais indicações da Ultrassonografia Genético-Fetal são nos casos apresentados no quadro II: Indicações de Ultrassonografia na gravidez: Anomalias fetal diagnosticada Crescimento fetal retardado Oligoamnio – polidrâmnio Gravidez múltipla Antecedentes de doenças hereditárias Idade materna avançada Consangüinidade Exposição e drogas e RX Infecções pré-natais Pré-requisito em procedimento invasivo fetal O crescimento e desenvolvimento fetal está em grande parte na dependência da passagem de oxigênio e nutrientes da mãe para o feto, pela circulação umbílico-placentária durante a gestação. A avaliação clínica da circulação fetal e materna tornou-se possível nos últimos anos com o desenvolvimento da tecnologia Döppler. Esta avaliação pode ser realizada tanto de maneira qualitativa como quantitativa, utilizando método não invasivo, ou seja, sem risco a paciente. A análise dopplervelocimétrica tem-se mostrado de valor no estudo do crescimento e desenvolvimento fetal, bem como indica as alterações que o feto passe em mães com hipertensão arterial, diabetes, doenças cardíacas e estados infecciosos e nas incompatibilidades sangüíneas ao fator RH. Outra aplicação do método diz respeito às gestações múltiplas, crescimento fetal retardado, mal formação fetal. Os procedimentos invasivos mais frequentemente utilizados são a embrioscopia, a fetoscopia, a biopsia das vilosidades coriônicas, a amniocentese e cordocentese. A embrioscopia serve para a visualização fetal e detecta anomalias fetais no primeiro trimestre da gestação, com ajuda da ultrassonografia. A fetoscopia é um método específico e de grande valia para a avaliação do feto, e geralmente utilizada no segundo trimestre da gravidez, e serve para que se obtenha amostras de sangue e pele para exames, por exemplo. A biópsia das vilosidades coriônicas é realizada entre a 9º e 12º semana de gestação, embora possa ser realizada até perto do nascimento. A técnica, de preferência na maioria dos serviços europeus, é transabdominal. A paciente é submetida a anestesia local, e uma agulha é introduzida através da parede abdominal materna até alcançar a placenta. O exame é realizado sob vigilância da ultrassonografia. A biópsia vilo corial pode ser realizada desde o primeiro trimestre de gestação, e por isto muitas patologias podem ser diagnosticadas precocemente. Entre as principais indicações desta técnica temos: o diagnóstico de doenças metabólicas hereditárias e pesquisa de cromossomopatias, como por exemplo a Síndrome de Down. A amniocentese é um procedimento que visa avaliar o líquido amniótico que envolve o feto. O volume obtido varia de 15 a 30 ml. O período ideal para realizar a amniocentese para pesquisa de alterações genéticas é entre 16º a 18º semana, podendo, no entanto, ser executada até o final de gestação, com o propósito de pesquisa a maturidade fetal. A amniocentese tem indicação que varia de acordo com a idade gestacional. No início da gestação, sua finalidade é para avaliação genética, enquanto que em fases mais avançadas, é dirigida para avaliação de maturidade pulmonar fetal e para controle de fetos com risco de isoimunização RH, e problemas de incompatibilidade sangüínea entre a mãe e o feto. A cordocentese é o método de obtenção do sangue do feto para estudo. O sangue é retirado diretamente da veia do cordão umbilical sob vigilância da ultrassonografia. Assim, hoje a medicina fetal, além de uma especialidade, que ganhou o seu espaço, vem a cada dia demonstrando progressos no sentido de propiciar e reduzir os riscos de uma gestação.